Objectif de la torsoplastie
D’un point de vue purement anatomique, l’ablation de la glande mammaire pour une torsoplastie dans le cadre de sa réassignation de genre est la même que pour la prise en charge des gynécomasties chez le patient cisgenre.
Les différences demeurent dans le fait que le volume mammaire à réséquer est souvent plus important, qu’il faut gérer un excédent cutané et que la taille et la position de la PAM sont souvent à modifier pour répondre aux critères esthétiques du thorax masculin.
L’enjeu de la torsoplastie est de :
- 1 : retirer le volume mammaire,
- 2 : supprimer l’excédent cutané,
- 3 : réduire l’aréole
- 4 : réduire la largeur et la projection du mamelon
- 5 : positionner correctement la PAM,
- 6 : estomper le sillon sous-mammaire,
- 7 : limiter au maximum les cicatrices.
Techniques utilisées dans le service
Six techniques de torsoplastie sont utilisées en fonction de la poitrine :
- Lipoaspiration seule
- Résection glandulaire pure par voie hémiaréolaire inférieure avec ou sans lipoaspiration associée
- Résection glandulaire par voie hémi-aréolaire inférieure et résection cutanée de part et d’autre de la PAM
- Résection cutanéo-glandulaire en fuseau dans le sillon sous-mammaire sans modification de la position de la PAM (technique originale du service)
- Résection cutanéo-glandulaire en fuseau avec lambeau porte-mamelon à pédicule inférieur et cicatrice dans le sillon
- Résection cutanéo-glandulaire en fuseau avec greffe de PAM
1- Gestion du volume mammaire seul
1.A – Lipoaspiration seule
Dans les cas où le patient présente un excès glandulaire minime sans excès cutané majeur, il est possible de réaliser une lipoaspiration seule.
Les incisions sont minimes et situées :
- soit en hémiaréolaire inférieur
- soit en regard de la ligne axillaire antérieure.
L’intervention débute par l’infiltration de sérum adrénaliné afin de limiter les saignements par vasoconstriction. Les indications sont cependant rares.
Dans la majorité des cas il existe un noyau glandulaire nécessitant une résection.
1.B- Lipoaspiration et résection glandulaire par voie hémiaréolaire inférieure
La lipoaspiration représente le 1er temps opératoire. Les incisions sont préférentiellement situées en hémiaréolaire inférieure en regard de l’incision pour la résection glandulaire de sorte à ne pas rajouter de cicatrice.
L’infiltration se fait également avec du sérum adrénaliné.
La lipoaspiration est réalisée en éventail sur toute la région thoracique.
Elle a pour but de :
- Préparer les plans de résection glandulaire(sous-cutané et retro-glandulaire)
- Harmoniser les contours thoraciques pour éviter un décalage en marche d’escalier entre la zone de résection glandulaire et le reste du thorax
La technique de résection glandulaire par voie hémiaréolaire inférieure est la même que celle décrite par Webster en 1946 pour la prise en charge des gynécomasties. La dissection glandulaire est effectuée en laissant un minimum de 1cm d’épaisseur sous-cutanée sous la PAM afin d’éviter la cupulisation de la PAM.
La dissection se poursuit jusqu’au plan pectoral avec la dissection rétro glandulaire et pré pectorale pen préservant le fascia du muscle pectoral. La lipoaspiration préalable permet de faciliter ce geste.
La dissection cutanéo-glandulaire est alors réalisée en laissant un tissu adipeux sous-cutané adéquat, adapté au morphotype du patient.
Le drainage est réalisé soit par :
- Une lame de Delbet de 4 à 5mm de large mise en place dans la loge de résection et extériorisée à travers l’incision hémi aréolaire inférieure
- Un Redon aspiratif extériorisé au niveau axillaire.
La petite taille de l’incision permet une faible rançon cicatricielle.
2- Gestion de l’excès cutané
En cas d’excès cutané associé, une résection cutanée s’impose ;
Les différentes techniques qui le permettent sont :
- L’incision hémiaréolaire inférieure prolongée transversalement (fuseau horizontal)
- La résection cutanéo-glandulaire en fuseau avec greffe de PAM
- Le lambeau porte mamelon à pédicule inférieur
- La résection cutanéo-glandulaire en fuseau sans repositionnement de la PAM
.2.A – Résection avec Fuseau horizontal au niveau de l’aréole
Cette technique reprend la technique de résection glandulaire par voie hémi aréolaire inférieure décrite plus haut en prolongeant la cicatrice de part et d’autre de la PAM afin de réséquer également un excès cutané.
2.B –Résection cutanéoglandulaire avec cicatrice dans le sillon et Greffe de PAM (pseudoThorek)
Il est important de veiller à ce que la résection cutanée n’entraîne pas de tension sur la cicatrice horizontale et ne laisse pas d’excès cutané. Cette technique nécessite donc une ptose mammairesuffisante permettant la résection d’un fuseau cutanéo-glandulaire emportant l’ancien emplacement de la PAM.
La PAM, dont la taille a été réduite (classiquement rond de 2cm) est ensuite prélevée et dégraissée.
La résection du fuseau cutanéo-glandulaire est réalisée selon les dessins préétablis jusqu’au plan pré pectoral.
La résection glandulaire pure dans la partie supérieure est effectuée en laissant un tissu sous-cutané en adéquation avec le morphotype du patient.
La fermeture est réalisée sans tension.
Le choix du positionnement de la PAM est important.
La PAM est fixée avec des points séparés de FIlapeau 4/0. Un bourdonnet de tulle gras est fixé à la peau au niveau de la PAM et sera retiré à J5 post opératoire.
Des lames de Delbet sont laissées en place de chaque côté en externe de la cicatrice horizontale afin d’assurer le drainage.
Cette technique permet donc une résection complète du volume avec pour résultat un torse plat ainsi qu’un positionnement et une diminution de taille de la PAM.
2.C – Résection cutanéo-glandulaire avec lambeau porte-mamelon à pédicule inférieur
La lever d’un lambeau porte-mamelon à pédicule inférieur est réalisée après désépidermisation selon les dessins préétablis d’un lambeau porte-mamelon à pédicule inférieur.
La résection glandulaire est ensuite effectuée par clivage cutanéo-glandulaire.
Le lambeau cutané supérieur est abaissé et la résection cutanée est réalisée à la demande. La PAM est extériorisée à sa nouvelle place.
Des lames de Delbet sont laissées en place de chaque côté en externe afin d’assurer le drainage. Elles sont retirées pour la plupart à J1 post-opératoire.
2.D – Résection cutanéo-glandulaire sans repositionnement de la PAM (une incision sous mammaire)
Certains patients présentent une pseudo-ptose mammaire : la PAM est au-dessus du sillon sous-mammaire mais il existe une ptose avec un sillon sous mammaire marqué et une glande dont le pôle inférieur est en dessous du sillon.
Dans ces cas bien précis, il est possible de réaliser une résection cutanéo-glandulaire pure en fuseau.
Le dessin du fuseau de résection doit passer à distance (minimum 2cm) de la PAM afin de laisser un espace entre la PAM et la cicatrice inférieure.
Cette technique a l’avantage de n’entraîner qu’une seule cicatrice dans le sillon sous mammaire et de conserver la coloration et la sensibilité de la PAM.
3 – Gestion de la largeur et de la projection du mamelon
Dans toutes les techniques, on peut associer la diminution de la longueur et de la largeur du mamelon.
La diminution s’effectue :
– soit par résection transversale quand le mamelon est trop long
– soit par résection longitudinale quand le mamelon est trop large
– soit par la technique de « la résection en étoile » qui permet de réduire les 2 dimensions du mamelon (diamètre et hauteur) . Incision de la partie centrale du mamelon qui est vidée en étoile. Les 4 lambeaux triangulaires mamelonaires sont rabattus centralement et suturés sur eux même de sorte à recréer un mamelon de diamètre et de projection inférieurs.
RÉCAPITULATIF DES TECHNIQUES
| TECHNIQUE | GESTION EXCEDENT CUTANÉ | CICATRICES | POSITION PAM | TAILLE MAMELON |
| Résection glandulaire par voie hémiaréolaire inférieure | NON | 1 Hémi-aréolaire inférieur | NON | NON |
| Résection cutanéo-glandulaire par voie hémiaréolaire inférieure élargie de part et d’autre de la PAM | OUI LIMITEE | 1 trans-pectorale | NON | NON |
| Résection cutanéo-glandulaire dans le sillon | OUI | 1 dans le sillon sous-mammaire | NON | NON |
| Résection cutanéo-glandulaire avec lambeau porte-mamelon à pédicule inférieur | OUI | 2 : – Autour de la PAM – Dans le sillon sous-mammaire | OUI | NON |
| Résection cutanée-glandulaire avec greffe de PAM | OUI | 2 : – Autour de la PAM – Dans le sillon sous-mammaire | OUI | OUI |
ASSOCIATION D’ETUDE ET D’AIDE TRANS 