CHIRURGIE DE RÉASSIGNATION GÉNITALE : VULVOPLASTIE, VULVOVAGINOPLASTIE

La chirurgie de réassignation génitale est une étape importante dans le parcours de transidentité. La technique proposée par le service est la vulvo-vaginoplastie par segment colique (avec reconstruction de cavité vaginale). 

Cetee chirurgie est prise en charge par l’Assurance Maladie selon conditions. 

OBJECTIF : 

L’objectif de la chirurgie est de reconstruire une anatomie de vulve féminine ainsi que de retirer les attributs sexuels masculins. Dans le cadre de la vulvo-vaginoplastie, on recrée en plus une cavité vaginale. 

PRINCIPES : 

Cette chirurgie s’adresse à des patientes non fumeuses, sans problèmes de santé majeurs. 

La chirurgie a lieu sous anesthésie générale.  

L’intervention consiste à recréer grandes lèvres, petites lèvres, clitoris, capuchon clitoridien et vestibule vaginal à partir de la peau de la verge, du gland et du scrotum. La reconstruction de la cavité vaginale se fait à l’aide d’un segment de sigmoïde, prélevé dans le même temps opératoire par l’équipe de chirurgie viscérale.

Les cicatrices du périnée se trouvent au niveau du capuchon clitoridien, au sommet des petites lèvres, à la partie externe des grandes lèvres et au niveau du vestibule vaginal c’est-à-dire à la jonction entre la peau et la muqueuse du néo-vagin. 

Les cicatrices abdominales consistent en une cicatrice horizontale basse d’une dizaine de centimètres environ qui ressemble à une cicatrice de césarienne ainsi qu’à une cicatrice de 1 cm au niveau de l’ombilic.

Les testicules sont retirés et envoyés systématiquement en anatomopathologie. 

Les anti-androgéniques sont souvent arrêtés ou diminués après ce type d’intervention, en accord avec l’endocrinologue qui assure votre suivi. 

AVANTAGES D’UNE VULVOVAGINOPLASTIE PAR SEGMENT SIGMOÏDIEN COMPARATIVEMENT À UNE INVERSION PÉNIENNE : 

La technique de reconstruction d’un néo-vagin par segment colique sigmoïdien est encore peu utilisée en France, mais l’est couramment à l’étranger, en particulier en Asie (Thaïlande, Inde). 

Elle offre pour avantage de reconstruire une structure muqueuse, capable de se dilater pendant les rapports sexuels, autolubrifiante et autonettoyante, diminuant ainsi les risques d’odeurs gênantes et la nécessité de pratiquer des douches vaginales des vulvo-vaginoplasties par inversion pénienne. 

Les entretiens de la cavité par dilatations, douloureux et nécessaires pendant de nombreuses années pour la technique d’inversion pénienne, ne sont pas nécessaires dans le cadre de la technique par segment colique. 

Le risque de sténose ou de raccourcissement du néo-vagin est rare avec un segment colique alors qu’il est fréquent pour une inversion pénienne. 

La peau de la verge, du gland et du scrotum, ne servant plus à la reconstruction de la cavité vaginale, est intégralement disponible à la reconstruction d’une vulve proche de celle d’une femme cisgenre. 

AVANT L’INTERVENTION : 

Plusieurs rendez-vous préopératoires sont nécessaires. 

En cas de vulvo-vaginoplastie, le chirurgien digestif sera vu en consultation. 

Un bilan préopératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. 

Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 h avant l’intervention. 

Un rendez-vous auprès du CECOS est proposé avant l’intervention afin de conserver les gamètes de la patiente si elle le souhaite. 

Aucun médicament contenant de l’Aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l’intervention. 

Habituellement, l’hormonothérapie est arrêtée 1mois avant l’intervention et reprise 1mois après l’intervention. 

Les risques thrombo-emboliques existent et il est possible que le médecin anesthésiste vous prescrive des bas anti-thrombose (prévention de la phlébite) qu’il faudra à la patiente porter avant même l’intervention jusqu’à sa sortie de l’établissement. 

En cas de vulvo-vaginoplastie par segment colique, le chirurgien viscéral prescrira un régime sans résidu la semaine précédant l’intervention ainsi qu’une préparation colique à réaliser la veille voire l’avant-veille de l’intervention. 

TYPE D’ANESTHÉSIE ET MODALITÉ D’HOSPITALISATION : 

Il s’agit d’une anesthésie générale classique durant laquelle vous dormirez complètement. 

Une hospitalisation d’au moins 15 jours est habituellement nécessaire.

L’INTERVENTION : 

L’intervention peut durer de 4 h à 6 h en cas de vulvoplastie, 6 h à 8 h en cas de vulvo-vaginoplastie. En fin d’intervention un pansement absorbant sera confectionné au niveau du périnée. 

En cas de vulvo-vaginoplastie, la chirurgie est réalisée en double équipe : chirurgiens plasticiens et chirurgiens viscéraux. 

LES SUITES OPERATOIRES : 

Les suites opératoires sont généralement faiblement douloureuses en cas de vulvoplastie et modérément douloureuses en cas de vulvo-vaginoplastie. Dans tous les cas, des antalgiques seront prescrits. 

Un gonflement important, ainsi que des ecchymoses (bleus) de la vulve sont fréquents et peuvent perdurer plusieurs semaines. 

La reprise de la marche peut être envisagée au 2ème jour postopératoire. 

La sonde urinaire est gardée en place pendant 7 à 10 jours. Lors de son retrait, la reprise de la miction est surveillée. 

Les pansements sont réalisés régulièrement. En cas de vulvo-vaginoplastie par segment colique, la reprise du transit est surveillée et la reprise de l’alimentation est progressive les premiers jours. 

Les drains abdominaux sont vérifiés quotidiennement et retirés dès que le volume de liquide drainé diminue suffisamment. 

Lors de la sortie de l’établissement, la plupart du temps les cicatrices sont laissées à l’air mais des pansements sont parfois nécessaires. 

Une anticoagulation préventive par injection sous-cutanée d’héparine de bas poids moléculaire est réalisée en règle générale pour 15 à 21 jours. 

LE RÉSULTAT : 

La vulvoplastie et la vulvo-vaginoplastie permettent immédiatement de retrouver une anatomie génitale féminine. Le résultat final n’est néanmoins pas acquis d’emblée.  

Au début de la période postopératoire, la vulve est très gonflée et violacée et son volume diminue au fur et à mesure des semaines. 

La sensibilité du néo-clitoris peut être initialement très réduite comme elle peut être très importante, voire douloureuse. Ces sensations se normalisent avec le temps.

En cas de reconstruction de vagin par segment colique, les sécrétions muqueuses du néo-vagin peuvent être importantes au début. Elles diminuent progressivement dans les semaines suivantes. 

L’aspect de la vulve et du néo-vagin va progressivement évoluer. Il faut attendre 2 à 3 mois pour commencer à en apprécier le résultat. Parfois des retouches sont nécessaires. 

Chez certaines patientes, l’intégration psychique de cette nouvelle anatomie peut nécessiter un soutien psychologique pendant et après l’hospitalisation. Le suivi chirurgical et psychologique sera de toute façon assuré.

Le but de cette chirurgie est de retrouver une anatomie correspondant à votre assignation sexuelle sans pour autant pouvoir prétendre à la perfection. 

LES IMPERFECTIONS DE RÉSULTAT : 

Il peut exister : 

• Une asymétrie des grandes ou des petites lèvres 
• Une asymétrie des cicatrices latérales 
• Un clitoris peu sensible ou n’apportant pas de plaisir à la stimulation. Ce risque est aléatoire et le plaisir sexuel ne peut en aucun cas être garanti lors de ce type de chirurgie de par la complexité des ressorts physiologiques (innervation, cicatrisation) et psychiques (intégration de la nouvelle anatomie dans le schéma cognitif) qui interviennent. 

LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES : 

La vulvoplastie et la vulvo-vaginoplastie sont des techniques chirurgicales relativement lourdes, ce qui implique des risques inhérents à tout acte de ce type. 

Cet acte reste notamment soumis aux aléas liés aux tissus vivants dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles. 

Il faut distinguer les risques liés à l’anesthésie générale et celles liées à l’intervention chirurgicale. 

• En ce qui concerne l’anesthésie générale : une consultation 48h au moins avant votre intervention est indispensable. Lors de cette consultation, le médecin anesthésiste vous précisera les risques liés à l’anesthésie générale et vous exposera les différents moyens de lutte contre la douleur postopératoire. 
• En ce qui concerne le risque lié à l’intervention chirurgicale : la plupart des interventions se passent sans problème et la majorité des patientes est satisfaite du résultat. Les différentes complications pouvant survenir sont : 
  • Complications hémorragiques, saignement, hématome pouvant entraîner une transfusion sanguine.  
  • Complications infectieuses, abcès, cellulite, infection urinaire liée à la sonde urinaire pouvant nécessiter une reprise chirurgicale ou une mise sous antibiothérapie. Ce type de complication est plus fréquent chez les patientes diabétiques même équilibrées. 
  • Complications thrombo-emboliques, phlébites, embolie pulmonaire sont traitées par une anti-coagulation curative (injections) en cas de survenue. 
  • Désunion de cicatrice, nécrose cutanée, nécrose du clitoris pouvant nécessiter une reprise chirurgicale. Ce type de complication est plus fréquent chez les patientes fumeuses d’où la nécessité impérative d’arrêter le tabac au moins un mois avant l’intervention. 
  • Sténose urétrale : elle survient quand la cicatrice autour du nouveau méat urinaire se resserre et peut aller jusqu’à empêcher l’écoulement des urines. Ce type de complication peut nécessiter une reprise chirurgicale. 
  • Sténose du vestibule vaginal : la suture à l’entrée du nouveau vagin entre, la peau et la muqueuse colique peut se resserrer en cicatrisant diminuant l’orifice d’entrée dans le nouveau vagin entravant la reprise des rapports sexuels. Ce type de complication peut nécessiter une reprise chirurgicale, uniquement pour les vulvo-vaginoplastie. 
  • Fistule/perforation digestive peut nécessiter une reprise chirurgicale, uniquement pour les vulvo-vaginoplastie. 
  • Fistule/perforation urinaire peut nécessiter une reprise chirurgicale, uniquement pour les vulvo-vaginoplasties. 
  • Perte du plaisir prostatique uniquement pour les vulvovaginoplasties. 
  • Occlusion digestive/iléus réflexe uniquement pour les vulvo-vaginoplasties, se manifeste par un retard ou un arrêt du transit.  

Au total dans la plupart des cas, cette intervention chirurgicale donnera un résultat appréciable, mais les risques opératoires existent et doivent être pris en compte.